[Este post se sale de la temática habitual de este foro]
En general la experiencia del parto es mejor en posturas verticales (tipo cuclillas) que tumbada, puesto que la gravedad ayuda y se reduce la presión en las paredes vaginales, y por eso instituciones como la Organización Mundial de la Salud o el Ministerio de Sanidad dicen que debe permitirse que la mujer elija la postura que le resulte más cómoda e incluso recomendar las posturas verticales. Sin embargo, debido a que la postura tumbada facilita al médico acceder a la zona perineal y a que la experiencia del parto en posturas verticales depende en buena medida de la experiencia que tenga el médico con esas posturas, en muchos hospitales no siguen esas recomendaciones, obligando a dar a luz tumbada, lo cual suele generar cierta frustración en la madre. Para modular el nivel de frustración, conviene sin embargo saber cuánto de mejor son las posturas verticales con respecto a las tumbadas. Lo cierto es que las posturas verticales se recomiendan porque las diferencias halladas son “a mejor”, pero el motivo de que esta práctica no se imponga de una manera más contundente es precisamente que las diferencias no son abrumadoras.
El estudio más completo y exhaustivo sobre este tema analizó 20 estudios diferentes que analizan más de 6.000 partos. Se estudia la segunda fase del parto, la de nacimiento o expulsión, en partos sin anestesia epidural, y se comparan partos en posición tumbada vs. partos en otras posiciones: tres verticales (cuclillas con cojín, taburete o silla) y una lateral. Está publicado en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, una publicación médica que está entre las 10 mejores del mundo (según el Journal Citations Report). Resumo sus conclusiones:
Sintiendo la franqueza, la única diferencia de entidad es el dolor, pero al menos la diferencia no es demasiado grande: en el 87% de los casos no hay diferencia entre parir de pie y tumbada, según el único de los estudios revisados que analizaba este tema, y que incluía más de 600 partos2. Cuando las mujeres dan a luz tumbadas, reportan un dolor grande (severe pain) en un 48,85% de los casos. En el caso de las otras posiciones se reduce a un 35,80%. Esto supone que se produce una mejora únicamente en el 13% de los casos (que es la diferencia entre ambos porcentajes). En otras palabras: en el 87% de los casos no hay diferencia entre dar a luz tumbada o de pie (al menos medida como probabilidad de sobrepasar el umbral “severo”). Como evidencia indirecta del dolor, otro factor relevante es que no se aprecia ninguna diferencia en el uso de analgesia o anestesia entre unas posturas y otras (siete estudios).
Esa es realmente la única diferencia que afecta a un porcentaje significativo. Las demás diferencias tienen un impacto más pequeño:
En primer lugar, tenemos las episiotomías (12 estudios), que se reducen ligeramente al dar a luz de pie: de un 39,42% pasan a un 32,79% (mejora en un 6,63% de los casos). Sin embargo, este beneficio se ve reducido porque en las posturas verticales también aumentan los desgarros perineales de segundo grado (en los que se empieza a dar puntos, de modo que el resultado es similar a una episiotomía), que pasan de un 13,78% a un 16,22% (empeora en un 2,44% de los casos). Compensando la reducción de episiotomías (6,63%) con el aumento de desgarros perineales de 2º grado (2,44%), tenemos que esta mejora se produce en tan sólo un 4,19% de los casos. Es decir: en el 96% de los casos no hay diferencia en cuanto a episiotomías entre dar a luz de pie o tumbada.
Y las demás diferencias, además de pequeñas, son relativamente menos importantes:
En los partos verticales se reducen los casos con patrones cardiacos anómalos en el feto, que pasan de un 4,23% a un 1,17% (es decir, en un 3% de los casos mejora, pero en el 97% de los casos permanece igual). Sin embargo, no se aprecia ninguna diferencia en cuanto a complicaciones en el parto (es decir, la existencia de patrones cardiacos anómalos en ese 3% no se traduce en ningún problema en el parto ni en el bebé).
En los partos verticales, debido a la gravedad, aumentan también los casos en que la pérdida de sangre supera el medio litro (que pasa del 3,97% al 6,46% de los casos, es decir, empeora en un 2% de los casos). Sin embargo, no se aprecia ninguna diferencia en cuanto a necesidad de transfusiones (es decir, esta mayor pérdida de sangre en posturas verticales no se traduce en más necesidad de transfusiones).
Y eso sería todo. Si incluimos unos pocos estudios de calidad más pobre (para tener más casos (35 estudios en total) e intentar hilar más fino, aunque con menos garantías), puede encontrarse una ligerísima mejora en la necesidad de asistencia al parto (en el 0,03% de los casos: pasa de un 1,05% a un 1,02% de los casos, es decir, en el 99,97% de los casos no hay diferencia) y una reducción en la duración del parto de unos 4 minutos (para comparación, la postura vertical en la fase de dilatación, reduce la duración en 1 hora). Si excluimos los estudios pobres, con los estudios buenos estos resultados no alcanzan significancia estadística (son indistinguibles de la variabilidad natural).
Para concluir, no existe diferencia alguna en demanda de analgesia y anestesia, cesáreas, necesidad de transfusiones, desgarros de 3er o 4º grado, traumas en el bebé, internaciones en la UCI neonatal, etc.
En resumen: las posturas verticales tienden a ser menos dolorosas, si bien la diferencia tampoco parece espectacular. También hay una ligera reducción en episiotomías (4% de los casos). Las demás diferencias son de escasa incidencia y entidad. En todo caso, dado que las diferencias son esencialmente ventajosas en las posturas verticales, debe reivindicarse que la mujer pueda elegir la postura, pues es exigible que el médico se adapte a lo que más conviene al paciente.
Fuente:
Lavender T y Mlay R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia: RHL commentary (last revised: 15 December 2006). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
2. Bhardwaj N., Kukade J.A., Patil S. y Bhardwaj S. Randomised controlled trial on modified squatting position of birthing. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1994;46:118
“Evidence-based good quality data favor hospital births, delayed admission, support by doula, training birth assistants in developing countries, and upright position in the second stage.
Home-like births, enema, shaving, routine vaginal irrigation, early amniotomy, “hands-on” method, fundal pressure, and episiotomy can be associated with complications without sufficient benefits and should probably be avoided. ”
Berghella V, Baxter JK & Chauhan SP 2008. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov;199(5):445-54
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18984077
Llego a este blog por temas de cambio climático, sin ánimos de discusión en este tema. Sin embargo, esta me parece una respuesta científica incompleta. La pregunta que me surge es: ¿cuántas mujeres que iban a parto vertical llegan a la expulasión sin anestesia peridural y ciántas en parto horizontal? Seguramente las proporciones son muy diferentes y sesgan los resultados a favor del parto horizontal. Me encantaría tener algún estudio para demostrarlo, dejo aquí mi inquietud.
En los grupos seleccionados para el estudio la anestesia epidural es siempre la misma: ninguna. Como comento en la entrada (añado negrita), “Se estudia la segunda fase del parto, la de nacimiento o expulsión, en partos sin anestesia epidural,”. Igualmente, lo dice también el propio título del estudio: “Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia (Review)”. Efectivamente, hubiera sido un gran fallo intentar medir el dolor mezclando pacientes con y sin anestesia, por supuesto, pero tal cosa no sucede en este estudio.